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养老、医疗和疾病保险的公共政策:拉美能从瑞典吸取的经验教训

来源于 《比较》 2014年第3期 出版日期 2014年06月01日
爱德华·帕尔默

1.引言

  本文讨论了发达国家出现的社会保险和社会保险制度的基本原理。本文的目的是通过一个分析框架呈现发达国家的经历,这对探讨拉丁美洲的制度性改革非常有用。本文关注的重点是提供养老、医疗、疾病和伤残保险的制度基础;讨论了保险体系的设计以及如何围绕保险体系有效地构建制度,还探讨了体系设计和制度构建的关键问题,并分析了瑞典的制度发展。

  即使发达国家也在不断发展它们的制度,因而发展是一个相对的概念。正因为如此,假定发展中国家的制度必然沿袭前人的历史蓝图而演化,就是一个错误。特定历史时期适用于一国或多国的制度在其他时间和不同环境下可能完全不再适用。显然,构建制度最合适的战略是吸取前人的经验教训,并避免再犯同样的错误。

  一般来说,在任何一个国家,人们希望看到的是家庭、公共和私人市场保险的某种组合。在发展中国家,不止是在拉丁美洲,代际家庭(intergenerational family)提供了最重要的安全网。发展中国家转型过程中面临的长期挑战包括将全部人口的社会保险(现在多由代际家庭承担)转向(a)私人市场安排和(b)强制性的私人或公共提供的社会保险。公共政策面临的挑战是找到恰当的组合并建立促使这一转变发生的制度。本文的目的是为旨在加速这一进程的政策提供思想支持。

  本文结构如下。第二节讨论强制性公共保险的情况,第三节讨论医疗和疾病保险,第四节讨论养老保险,第五节为结论。

2.强制性公共保险的情况

  保险的目的是应对风险。目前涉及的风险有:由于年老无法养活自己的风险,由于疾病或伤残丧失工作能力的风险,或是在既定收入情况下无法负担医疗费用的风险。经济学理论告诉我们,大多数人都是风险厌恶者。他们偏好某种确定的结果,而不是冒险去承担不确定事件造成的经济后果——这里指的是疾病、伤残、高昂的医疗费用以及无法养活自己的剩余寿命的延长等。理论上,风险厌恶者会希望通过购买保险来应对这些意外风险。因此,从理论上讲,在完美的市场经济中,个人会购买他们需要的保险来应对这些意外风险,无需国家干预。在这种接近完美的世界里,对保险的需求会导致市场供给保险商品。

  然而,世界远非完美。在现实中,即便是成熟的市场经济体,如果没有公共强制要求由私人或公共提供保险,很大比例的人口可能不会被保险覆盖。在关于这一主题的文献中,对此通常给出的两个原因是:第一,即使人们知道什么是对自己最好的,即他们是理性的且是风险厌恶型的,他们也不会购买所需要的保险,因为他们总是偏好于在当前消费。即使他们了解所涉及的风险而且也是风险厌恶者,依然不会去缔结他们所需要的保险合同。他们是“短视的”,把今天应该做的事情推迟到以后。国家应实施强制性保险的第二个原因是,会有一些人故意“搭便车”,他们认为,在必要的时候,公共部门都得管他们的基本经济需求。

  在诸如拉丁美洲这样的发展中经济体,这两个论断可能并不成立。首先,在发展中国家,大部分人口很可能还生活在贫困中。例如,2000年,玻利维亚约50%的人口、巴西约25%的人口每天生活开支不足2美元(《世界发展报告》,2002)。显而易见,贫困人口对当前消费有更强的时间偏好。这很容易理解,因为非常贫穷的人口没有其他选择。收入很少的个人和家庭必然会在当前购买必需的食物而不是购买保险以应对将来可能出现的意外风险。换句话说,穷人的短视行为对他们而言可能是最理性的。

  其次,对大部分人来说,家庭网络才是最后的承保人,而非国家。如果国家或地方社区未能给穷人提供援助,那么穷人当然无法搭乘公共福利的便车。家庭网络像是一个现收现付式的社会保险体系,全部保险仅限于大家庭内部。在无法从国家获得任何社会援助的情况下,选择不为自己投保将意味着,在出现身体健康欠佳需要医疗或住院、伤残或因年老丧失工作能力等意外风险时,只能寄希望于由大家庭来提供安全网。家庭提供帮助的能力将取决于家庭的收入而不是个人的收入。然而,随着经济的发展和人均收入的增加,国家终究会承担起为最贫困的公民提供最低福利保障的责任。当一国达到某个发展阶段后,只要国家提供全民覆盖的最低社会保障,搭便车的论断就会成立。

  如果只靠自身发展,保险市场不可能发展得很充分。发达国家和发展中国家的保险市场都不完善。首先也是最重要的,私人保险需要制度性立法来规范合约性质和保险业务。在瑞典,直到1904年颁布创设国家监事会的金融机构立法和金融市场法规后,企业才开始提供私人保险安排(Palmer and Wadensj,2004)。在瑞典,最初由雇主投保的通常是受雇于大型企业的白领阶层。一般来说,直到1960年,瑞典的蓝领工人仍未被私人雇主保险协议覆盖,此时保险计划已经覆盖了无论是私营还是公共部门的白领工人(Markowski and Palmer,1979)。事实上,1950年代,瑞典就已经将改革当时的公共保险项目(即国民养老金)提上了议事日程,此时距离监管金融市场的立法推出已有50多年之久了,但是,蓝领工人仍未被私人保险安排所覆盖,仍然只能依靠从67岁开始领取的微薄的国民养老金。瑞典的例子说明,没有理由认为任由私人保险自由发展最终会达到充足的覆盖率,即使监管和监督的立法框架已经到位。经验表明,尽管监管保险市场的机构和立法非常必要,但对促进保险的覆盖面而言,它们既不充分也不必要。

  重要的是,要有需求,供应商才会提供保险。然而,理论上人们应当为自己投保但并未投保导致的需求缺乏并非市场失灵的唯一原因。能够购买的保险产品可能供给不足,因为保险供应商会将其服务面向高收入者。事实上,如果想依靠私人保险市场的发展来覆盖所有的保险需要,可能就需要有强制性公共保险来刺激保险市场的发展。鉴于存在强制性公共保险,私人提供的保险服务会出现并发展,原本不会购买保险的人们将被迫从各种替代保险中进行选择。

  在发展中国家,实施强制性私人保险覆盖或实施全民公共保险的理由至少和发达国家一样强,或者有更强的理由,原因有三。首先,大部分人口如此贫穷,他们不会投保。可以想见拉丁美洲的穷人就是这种情况。第二,存在微型金融的问题。潜在保险供应商对收入较少的客户不感兴趣。保险不是一个典型的微型金融问题。医疗、伤残和养老保险需要较大的保险库。大批投保人共担风险,而大量不同种类风险的集聚降低了结果的多变性,这样才能提供便宜的保险。一般来说,如果市场不能满足所有个体对保险合约的需要从而聚集起较大的保险库,国家就有理由干预并提供这种保险。而且,如果国家提供全民保险,没有人会因为他们的风险状况而被排除在外。

  德国是实行强制性保险的典范,为雇员提供强制性医疗和疾病保险(雇主和雇员共同缴费)的立法可以追溯到1883年,由雇主提供的强制性意外伤害险和随后不久为70岁人群提供的强制性养老保险可以追溯到1884年,同样是由雇员和雇主共同缴费。尽管医疗保险的筹资是基于收入的固定比例,此比例随着保险挂靠的分支机构、行业协会和雇主群体有所不同,保险范围内的所有人都享受相同的医疗服务,没有风险差异化。在当前的德国,这些体系仍然存在,强制性保险的覆盖率约为90%(Breucker and Bindzius,2006)。其余约10%主要是自我雇佣者,必须为自己购买私人保险。俾斯麦模式最终扩散到欧洲一些国家。

  强制性保险体系在拉丁美洲也很普遍,但由于经济中的非正规部门规模较大,通常只覆盖50%—70%的人口。当然,随着时间的推移,各国也会出现新的情况,新体系设计时必须考虑这一长远发展视角。例如,目前智利的强制缴费型养老金计划仅覆盖了2/3的劳动年龄人口,在被覆盖的人群中,预计仅有一小部分人可以享受到高于此计划保证的养老金待遇。这并不是要反对强制性私人保险,而是提醒人们,国家在提供社会安全网中的角色不能由强制性私人保险完全取代。事实上,智利和其他国家的证据表明,强制性保险本身并不能为没在正规部门就业且没有固定收入的人提供保险。

  对强制性私人保险的替代选择是国家提供保险。比如,英国和斯堪的纳维亚国家从一开始就选择了提供全民公共保险。在提供医疗、疾病、伤残和养老保险之初,采取的主要模式就是全民公共保险。全民公共保险的明显优势是,第一,每个人都被保险覆盖;第二,所有人,不分职业、机构或地区,都适应同样的限制。基于职业或机构的差异化需求,应该由私人(个人或群体)保险安排来覆盖。第三,理论上,只有一套行政程序要比很多程序更能降低成本。

  除了提供保险外,政府还希望能通过强制性体系实现再分配的目标。公共体系的一个优点是,可以将保险设定为待遇确定型体系,这意味着政府可以在体系内实现再分配目标。另一方面,私人保险的收益必然是基于缴费的,而且通常保费与风险挂钩。强行要求私人承保者不管人们缴多少保费,都给予同样的赔付,显然是不合理的。公共保险体系可以设置成为所有人提供同样的待遇,即使收入较高者缴纳的保费更多。很显然,这是将医疗、伤残和养老保险从高收入群体向低收入群体进行再分配的一种方式。对赤贫人口占绝大多数的经济体而言,这是一个重要的政策机会。关于养老保险,待遇确定制是第一层次,作为补充的第二层次是强制性的记账式缴费确定制或实账式缴费确定制,这是欧洲很多国家采用的方法。(①名单很长。西欧的例子有丹麦、瑞典、瑞士和英国。中东欧和中亚地区则有保加利亚、匈牙利、爱沙尼亚、哈萨克斯坦、拉脱维亚、立陶宛、波兰和俄罗斯。)下面要讨论的瑞典养老模式就是一个例子,它可以追溯到1994年的立法。

  相对于强制性私人保险,全民公共保险的一个优势是,公共保险可以覆盖所有人口,而强制性私人保险很可能把大量人口排除在外。发展中国家的腐败严重,因此在发展中国家,公共保险体系可能的劣势是被滥用。然而,需要谨记的是,即使私人管理机构也可能用钱不当,因此在这一点上,私人保险和公共保险并没有本质区别。无论是私人保险还是公共保险,良好的治理程序都至关重要。良好的治理包括建立透明的制衡程序,尤其是关于资金的流动,通过体系设计尽量减少资金经手的程序。

  总之,对于风险厌恶者来说,给自己投保预防意外风险(如因为伤残、疾病和年老造成的健康状况不佳和工作能力丧失),即拥有医疗、伤残和养老保险,是理性的。由于许多人仍然会选择不为自己投保或因市场不完善无法购买保险,那就需要推行强制性全民保险,不论是私人提供的还是公共提供的。强制性全民保险是社会保险。如果有保险时,风险厌恶者的福利,无论是个人福利还是社会福利,都比没有保险时更大,并且假设非强制性保险的覆盖面不够,那么实施强制性保险就有更强的理由。然而,强制性私人保险有其缺陷,其中之一便是难以真正成为全民保险。这就使天平的重心偏向了全民公共保险,其中所有人都被同样的原则覆盖,而且如果政府想的话,还可以在体系内将资源从富人手中重新分配到穷人手中。在下面关于医疗和养老保险的章节中,会详细讨论强制性医疗和养老保险的一些模式。

版面编辑:邵超
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